Monitorização Domiciliar

A medida da glicose no sangue capilar é muito apropriada para avaliação da glicemia antes das refeições, permitindo a utilização de insulinas ultra rápidas. No entanto, algumas vezes razões de ordem psicológica, econômica ou social dificultam a realização desta técnica. O exame é rápido e de fácil execução.

Recomenda-se o uso da lanceta tornando o exame praticamente indolor. Há uma grande variedade de glicosímetros disponíveis no mercado, todos são de boa qualidade e aferem com bastante segurança a glicemia capilar.

A cetonúria serve para indicar a presença de grande descompensação do Diabetes, podendo ser evidenciados em pacientes virgens de tratamento; naqueles que eventualmente tenham interrompido o tratamento insulínico; ou pela presença de alguma intercorrência orgâúnica grave, tais como: IAM, Infecções graves.

A presença de cetonas na urina é um sinal de alarme de que a situação metabólica está fora de controle. Por isso é preciso procurar um médico, ou um serviço de emergência para descobrir o que está de fato esta acontecendo de errado.

Consultor: Dr. Ivan Ferraz, Professor de Endocrinologia da Ps Graduao da PUC-RJ; médico do IEDE e da CTI do Hospital Cardoso Fontes - RJ.

Hemoglobina Glicada e Frutosamina

O exame de Hemoglobina Glicada possui enorme importância na avaliação do controle do diabetes. É capaz de resumir para o especialista e para o paciente em tratamento se o controle glicêmico foi eficaz, ou não, num período anterior de 60 a 90 dias.

Isso ocorre porque durante os últimos 90 dias a hemoglobina vai incorporando glicose, em função da concentração que existe no sangue. Caso as taxas de glicose apresentem níveis elevados no período, haverá um aumento da hemoglobina glicada.

Sempre é necessário individualizar o valor de A1C (hemoglobina glicada), levando em conta vários dados clínicos como idade, presença de outras doenças e/ou risco de eventos freqüentes de hipoglicemias.

Estudos clínicos, realizados em grandes centros foram capazes de demonstrar que a manutenção de A1C em valores o mais próximo possível do normal foi acompanhada de redução significativa do surgimento e da progressão das complicações micro e macro-vasculares. Isso ocorreu tanto em pessoas com diabetes do tipo 1 (DCCT), quanto do tipo 2 (UKPDS).

Para consensos nacionais e internacionais, o valor de A1C mantido abaixo de 7% promove proteção contra o surgimento e a progressão das complicações microvasculares do diabetes (retinopatia , nefropatia e neuropatia).

As pessoas que já apresentam complicações em estágios avançados (insuficiência renal terminal, doença vascular difusa) ou que são portadores de outras condições clínicas que reduzem a qualidade de vida podem ter como meta de tratamento valores de A1C um pouco mais elevados.

Outros exames como “dosagens da taxa de glicemia” (no laboratório) e “glicemia capilar (ponta de dedo)” apresentam parâmetros que podem sofrer oscilações importantes por influência de diversos fatores, tais como: alimentação, exercícios, medicação etc. Mas, é claro, não deixam de ser importantes e devem continuar a fazer parte do acompanhamento das pessoas com diabetes.Vale ressaltar o papel da glicemia capilar para os pacientes insulino-dependentes, permitindo o ajuste das doses de insulina naquele determinado momento.

Frutosamina

Este exame é capaz de apresentar o controle glicêmico das últimas 4 a 6 semanas. Pode ser útil para a avaliação de alterações do controle de diabetes em intervalos menores, para julgar a eficácia de mudança terapêutica, assim como no acompanhamento de gestantes com diabetes.

A dosagem da Frutosamina também pode ser indicada quando, por razões técnicas, a A1C não é considerada como um bom parâmetro de seguimento (hemoglobinopatias e na presença de anemia).

Consultor: Dr. Ivan Ferraz, Professor de Endocrinologia da Ps Graduao da PUC-RJ; médico do IEDE e da CTI do Hospital Cardoso Fontes - RJ.

Exames para Detectar Complicações Crônicas

Retinopatia Diabética

No caso do diabetes tipo 1, após cinco anos do diagnostico é recomendável a realização de um exame oftalmológico anual. O foco principal deverá ser a oftalmoscopia com dilatação pupilar. Após a primeira realização, este exame poderá ser feito anualmente.

Já no caso do diabetes tipo 2, como não se sabe por quanto tempo a pessoa é portadora da doença, é recomendável que o exame seja realizado assim que o quadro seja diagnosticado.

É interessante que o exame fique fotografado para auxiliar a avaliação posterior e o plano de tratamento por meio da Retinografia (fotografia do fundo do olho). No caso de aparecerem sintomas de Retinopatia, tal análise deverá ser complementada com a Angiografia, que é o registro da imagem da circulação da retina.

Nefropatia Diabética

Esta complicação acontece quando se detecta albumina na urina, assim como alterações da taxa de filtração glomerular. Esta constatação é feita através da Microalbuminúria e do Clearence de creatinina É importante que este exame seja realizado anualmente nas pessoas com diabetes. (há pelo menos 5 anos após o diagnóstico do Tipo 1 e, imediatamente, com a constatação do Tipo 2).

É comum surgir algum resultado alterado. Isso ocorre porque várias situações podem gerar resultados positivos. São elas: infecção urinária, exercícios físicos, diabetes e hipertensão mal controlados. Por isso é muito importante a confirmação em outras amostras. Esses exames são realizados em urina de 24h.

Neuropatia Diabética

É comum que as pessoas com diabetes não apresentem sintomas de neuropatia, tornando-se necessário uma atenção especial nestes casos. Estatísticas apontam que cerca de 60% dos portadores de diabetes desenvolvem neuropatia. Deste universo, apenas 20% são sintomáticos.

Exames clínicos (como avaliação dos pés, testes de sensibilidade), com monofilamento dos reflexos tendinosos, podem identificar a presença de neuropatia em muitas pessoas. Mas também é possível avaliar a função dos nervos através da chamada eletroneuromiografia. Esse exame é composto de duas etapas: o estudo de condução nervosa (ou eletroneurografia) e a eletromiografia.

Na parte inicial do exame são aplicados pequeninos choques nos nervos, produzindo respostas que são registradas. Na parte final, utiliza-se uma agulha fina, para registrar a atividade elétrica dos músculos.

O estudo de condução nervosa é suficiente para diagnosticar as formas mais comuns de neuropatia diabética (como a polineuropatia distal e a síndrome do túnel do carpo), não sendo necessária a realização do exame com agulhas. É recomendável que a avaliação da neuropatia diabética seja feita anualmente em todos os pacientes com diabetes, a partir do 5º ano da doença ou em casos onde já existam sintomas antes dessa época.

Complicações Cardiovasculares

Para todas as pessoas com diabetes, é importante uma avaliação anual sobre o risco de doenças cardio-vasculares. Além do exame clínico com o médico, é recomendável a realização dos exames de rotina relacionados com os fatores de risco, assim como:

Avaliação do diabetes;

Colesterol total, HDL, e LDL;

Triglicérides;

Pressão arterial.

Quando indicado, a realização de testes para a detecção de isquemia miocárdica. Alguns testes são indicados para essa avaliação observando-se as características de cada paciente:

Ecocardiograma;

Teste ergométrico (o chamado teste de esforço ou esteira);

Teste ergométrico com cintilografia miocárdica (MIBI).

Em situações especiais, para pacientes impossibilitados de realizar atividades físicas outros exames podem ser necessários para a detecção de isquemia miocárdica:

Cintilografia miocárdica com stress farmacológico (Dipiridamol + MIBI);

Ecocardiograma com stress farmacológico (ECO + Dobutamina/ECO + Atropina).

Esses exames auxiliam na obtenção do diagnóstico precoce da insuficiência coronária. O que pode resultar na prevenção de eventos cardíacos maiores. Os pacientes com baixo risco (jovens, com diagnóstico recente de diabetes, sem outros fatores de risco) podem ter uma avaliação mais simples (eletrocardiograma de repouso).

Detecção de Acidentes Vasculares Cerebrais ou Obstrução das Artérias das Pernas

É fundamental a realização de exame clínico, onde o profissional detecta a redução da pulsação das artérias e sente a temperatura local. Os sintomas que são sugestivos para a ocorrência destes problemas são: dores nas pernas após atividade física (como caminhada), extremidades dos pés frias, etc.

Um tipo especial de ultra-sonografia chamada Doppler pode avaliar o leito arterial. O exame é indolor, e possibilita a visualização das artérias, além da detecção da presença de placas de ateroma em suas paredes. O que torna possível avaliar o grau de estreitamento do calibre vascular.

Exames:

Ultrasonografia, com doppler, Carótidas e vertebrais

Ultrasonografia, com doppler arterial dos Membros inferiores.

Consultor: Dr. Ivan Ferraz, Professor de Endocrinologia da Ps Graduao da PUC-RJ; médico do IEDE e da CTI do Hospital Cardoso Fontes - RJ.

Exames de Rotina para Diagnosticar o Diabetes

exame mais comum para medir o nível de glicose no sangue chama-se Glicemia de Jejum. É um teste feito através do sangue venoso. O resultado é considerado normal quando a taxa de glicose varia de 70 até 110 mg/dl. Se o resultado ficar em torno de 110 a 125 mg/dl, o indivíduo é portador de glicemia em jejum inapropriada. Assim, torna-se necessário à realização do exame conhecido como “Teste Oral de Tolerância à Glicose”.

Ocorrendo um resultado igual ou acima de 126 mg/dl, em pelo menos dois exames consecutivos, fica então confirmado o diagnostico de Diabetes Mellitus. Já com uma glicemia superior a 140 mg/dl, mesmo sendo recolhida a qualquer hora do dia, já se confirma o diagnostico do diabetes.

* Valores utilizados em 2002, leia também os novos valores normais de glicemia.

Teste Oral de Tolerância à Glicose

Em laboratório médico, a pessoa com suspeitas de diabetes ingere 75g de glicose diluída em água. Após duas horas de espera, é feita a coleta de sangue para medir a taxa de glicose. No caso do resultado apresentar uma glicemia igual ou superior a 200 mg/dl, considera-se o indivíduo como portador de diabetes. Se a glicemia estiver entre 140 e 199mg/dl, então o diagnostico é de intolerância glicídica (pré-diabetes).

Teste Oral para Gestantes

É importante que todas as mulheres grávidas acima de 25 anos, não obesas e sem histórico de diabetes na família, sejam testadas. Deve-se realiza-lo entre a 24ª e a 28ª semanas de gestação. Primeiramente, o teste consiste na ingestão oral de uma dose de 50g de glicose. O sangue será colhido nos tempos basal e 60’ (minutos). Os resultados normais são até 80mg/dl e 140mg/dl, respectivamente.

Resultados superiores a esses valores descritos acima, determinam a realização de novo teste com a ingestão de 75g de glicose, e avaliação da glicemia nos mesmos tempos. Considera-se com Diabetes, as mulheres que apresentem glicemia maior que 126mg/dl, no tempo basal, ou igual ou maior que 200mg/dl.

Preparo Especial para o Exame de Glicemia de Jejum

Para se submeter ao teste, é preciso permanecer em estado de jejum por pelo menos 8h. O que não acontece com o teste aleatório. No entanto, para se preparar à curva glicêmica, outros cuidados serão necessários. Manter uma dieta habitual sem restrição de carboidratos (massas, açúcar, doces), nos três dias antecedentes ao exame. É necessário também manter as seguintes atividades.

Realizar o exame em período matutino, em estado de jejum entre 8há e 12 horas;

Interromper qualquer medicação que possa interferir no metabolismo de carboidratos;

Manter repouso e jamais fumar durante o teste.

Consultoria: Dr. Ivan Ferraz, Professor de Endocrinologia da Ps Graduao da PUC-RJ; médico do IEDE e da CTI do Hospital Cardoso Fontes - RJ.

Freqüência ao Consultório

Para obter o correto tratamento do diabetes e usufruir de uma vida saudável e longeva é importante, além de seguir de forma fiel as orientações do especialista, ficar atento aos períodos de freqüência ao consultório, para que o médico tenha uma visão geral do estado da pessoa com diabetes e solicite os exames de rotina.

O tempo de freqüência, é claro, pode variar com o tipo do diabetes, com a condição sócio-econômica da pessoa e a capacidade que ela tem de absorver novos conhecimentos em relação ao tratamento. É imprescindível para o médico detectar isso e explicar para a pessoa e sua família as necessidades de médio e longo prazo em relação ao tratamento.

Nas crianças

Numa criança que apresenta um quadro de diabetes, no início as consultas devem ser feitas pelo menos a cada 15 dias e, às vezes, semanais. Os pais também deverão comparecer regularmente para receber orientação médica correta e tirar, muitas vezes, a angustia e a ansiedade da fase inicial. A partir daí pode-se espaçar as consultas.

Adultos

No início, não é muito diferente do tratamento em crianças. É importante tentar diminuir o possível grau de ansiedade em que a pessoa se encontra. As consultas servem para mostrar o quadro geral do diabetes e orientá-lo.

Nunca é demais lembrar que a fase inicial, principalmente, é fundamental para o desenrolar dos próximos anos. As coisas quando começam bem, tem de tudo para evoluírem bem. Quando não é assim, o quadro torna-se mais difícil de ser controlado.

Diabetes Tipo I

No caso do Diabetes Tipo I é necessário, pelo menos, uma consulta mensal. Em determinadas situações, o espaço pode ser menor. Com o passar do tempo, algo em torno de quatro a cinco meses depois do início do tratamento (tempo hábil para o especialista trazer o controle para níveis aceitáveis), as consultas podem ser espaçadas de três em três meses ou mais. Mas isso vai depender do nível de controle do valor da hemoglobina glicada.

Enquanto o controle estiver instável, a freqüência tem que ser maior, porque especialista e pessoa com diabetes não podem deixar crescer o risco de desenvolver um acidente hiperglicemico ou hipoglicemico em decorrência do uso não correto da insulina.

Se a pessoa com diabetes está sempre com níveis aceitáveis, ele passa a visitar o consultório simplesmente para fazer os exames de rotina. Agora, se os níveis de hemoglobina glicada se elevarem novamente, além da rotina será preciso aumentar o controle.

Nesse caso, é importante descobrir o que está acontecendo. Se a pessoa com diabetes está seguindo a dieta, ou não, se está aplicando a insulina no horário, ou não, e fazendo a auto-monitorização correta, etc.

Diabetes tipo II

No Diabetes tipo II, os problemas são outros. A questão está mais relacionada a que fatores de risco estarem agregados com a obesidade, a hipertensão e outros, que podem influenciar, também, na questão da freqüência da consulta. E não apenas no controle glicemico. Então, a freqüência vai depender dessas variáveis.

No controle do peso o acompanhamento pode ser muito freqüente (de 15 em 15 dias), posteriormente podendo ser mensal. O especialista terá que pesar o diabético e ver a evolução dele num curto prazo de tempo para tomar as medidas necessárias.

Gestantes

Quando a pessoa já está com diabetes

Se a pessoa já foi diagnosticada, deve manter o encontro habitual. É importante que o médico seja informado pela mulher o desejo de engravidar. Isso porque a gravidez deve ser concebida com um bom controle, o que vai influenciar seu resultado.

Portanto, é imprescindível o controle durante alguns meses antes de engravidar, para pesquisar a existência de complicações, como a retinopatia e a nefropatia, que teriam que ser tratadas durante a gestação.

Quando se descobre o diabetes durante a gravidez

Quando o diagnostico do diabetes decorrer na gestação, é importante buscar seu controle o mais rápido possível para que ele não possa trazer alguma repercussão maior para o feto e para a mãe. O medo e apreensão dificultam o controle da taxa de glicemia no sangue. A melhor saída, em todos os casos, é ter confiança, procurar um médico imediatamente e seguir à risca o tratamento.

Nesses casos, o controle deve ser mais rígido e aí se impõe a automonitorizarão. Na gravidez ainda não temos uma informação adequada em relação à hemoglobina glicada. Por isso, todas as mudanças serão sobre a monitorização.

Consultoria: Dr. Jos Egdio Paulo de Oliveira, especialista em Endocrinologia e Nutrologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.